Teoria de costos de transacción, formas de gobernación y los incentivos en Colombia: un estudio de caso.
| Autor | Gorbaneff, Yuri |
Transaction costs theory, governance modes and incentives in Colombia: a case study
Teoria de custos de transacção, formas de gestão e os incentivos na Colômbia: um estudo de caso
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Introducción
El presente artículo comprende un estudio del caso del pago por desempeño en la cadena de salud colombiana desde la óptica de la teoría de los costos de transacción.
El pago por desempeño sirve para alinear los intereses de las aseguradoras y prestadoras en la cadena de salud. Sin embargo, esta alineación presenta una serie de paradojas. En Colombia, por ejemplo, las aseguradoras y prestadoras del servicio de saludo no aplican el concepto del pago por desempeño, cuando se aplica, se observa solo en el ámbito ambulatorio, donde ni la complejidad del servicio ni el gasto son altos.
La literatura internacional reporta unas consecuencias no intencionales, o las externalidades negativas del pago por desempeño. En este sentido, el hospital contratado con base en el pago por desempeño tendrá incentivos para evitar a los usuarios crónicos. El médico que atiende a la población de bajos ingresos tendrá unos modestos indicadores de calidad porque sus usuarios no se preocupan por hacer los controles preventivos e interrumpen el tratamiento (Casalino, Elster, Eisenberg, Lewis, Montgomery y Ramos, 2007). El enfermo de bajos ingresos exige un mayor esfuerzo de comunicación por parte del médico. De esta manera, el pago por desempeño pone a la prestadora de salud "entre la espada y la pared", invitando a discriminar por estrato social, la edad o la situación de salud de los usuarios.
Si se aplica el programa de pago por desempeño, el médico, consciente o inconscientemente, se va a concentrar en los aspectos del servicio que están monitoreados por la aseguradora, y descuidará otros aspectos del servicio que pueden ser importantes para el usuario pero no están monitoreados (Gibbons, 2005).
Finalmente, el pago por desempeño puede, en vez de ahorrar, desperdiciar recursos. Algunos usuarios necesitan más recursos que otros. Sin embargo, el programa de pago por desempeño va a aplicar los mismos estándares de calidad a todos los usuarios, lo que puede conducir al gasto innecesario de recursos (Snyder y Neubauer, 2007).
Varias teorías tratan de explicar el pago por desempeño. Al revisarlas, se llega a la conclusión de que la teoría de los costos de transacción ofrece una mirada integral al incentivo y explica lo que para otros enfoques es inexplicable. La teoría de costos de transacción (TCT) no es fuerte a la hora de operacionalizar sus variables y construir modelos gerenciales aplicados (Williamson, 1991).
Dado lo anterior, surge la siguiente pregunta: ¿cuál es la capacidad de la TCT para explicar los incentivos en la cadena de salud? Para contestarla, se hace un estudio de caso de CPS, una aseguradora de salud en Bogotá (Colombia) que prefirió no publicar su nombre. El estudio de caso hace evidente que la TCT explica satisfactoriamente los incentivos y ayuda a ajustarlos. Este hallazgo constituye un aporte a la literatura porque permite utilizar la TCT para crear un modelo de incentivos aplicable en la práctica gerencial.
Otro aporte a la literatura sobre las formas de gobernación lo constituye la siguiente proposición: para el mercado, son característicos incentivos discretos tipo (1,0) mientras que para el híbrido son los incentivos continuos tipo comisión.
El artículo está dividido en 4 secciones. La primera presenta la revisión de la literatura; la segunda describe la metodología utilizada; la tercera muestra los hallazgos del caso y en la cuarta se presenta la conclusión.
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Marco teórico
El incentivo es la promesa de compensación por realizar cierta acción que quiere el que lo ofrece; ha existido desde siempre, por lo menos desde la división de trabajo y el mercado.
La discusión sobre el incentivo fue iniciada por el filósofo Mozi (siglo V a. C.) y la escuela legalista china que formularon el concepto y ofrecieron la tipología de los mismos (Craig, 1998).
Adam Smith estudió los incentivos del mercado y encontró sus límites. Por ejemplo, el contrato de arrendamiento de la tierra que establece la división de lo producido en partes iguales entre el dueño y el trabajador-arrendatario no funciona como incentivo. De esta forma, "El trabajador-arrendatario no está interesado en invertir nada en el mejoramiento de la tierra porque el dueño de la tierra va a disfrutar de la mitad del producto sin hacer nada" (Smith, 1994, p. 499).
La inquietud de Smith respecto a la ineficiencia de los contratos de arriendo en el agro fue respondida desde diferentes ópticas por Marx, quien explicó el fenómeno por la alienación. Él identificó 4 tipos de alienación que pueden darse en la relación laboral. La persona puede estar alienada de su propia actividad de trabajo, del producto o servicio que produce, de sus compañeros en el trabajo, de su propia naturaleza humana (Craig, 1998). La persona alienada no se siente comprometida y no entrega toda su capacidad de trabajo a la organización.
Continuando la reflexión sobre los incentivos, Taylor propuso establecer el estándar de la productividad y aislar el esfuerzo individual del trabajador. La cuadrilla trabaja al ritmo del peor obrero, observó Taylor. De esta forma, para funcionar como incentivo, el pago por pieza debe estar individualizado (Taylor, 1976). Dado lo anterior, se observa que para los clásicos, el incentivo no se limita al dinero e incluye la forma organizacional bajo la cual se efectúa el trabajo.
Respecto a la teoría de la agencia, la cual es la teoría económica de los incentivos, en cualquier interacción económica se pueden identificar 2 partes, al principal y al agente. El principal contrata al agente para realizar un trabajo por cuenta del principal. Para facilitar la tarea, el principal le delega una parte de su autoridad de decisión al agente. En este punto, empiezan las dificultades. La primera de ellas se refiere a que la información entre el principal y el agente es asimétrica porque el agente sabe más sobre la tarea que realiza que el principal. Lo anterior se refiere al problema de información oculta (hidden information), o la selección adversa (adverse selection). La segunda dificultad está relacionada con la acción del agente, es decir, su nivel de esfuerzo, no es directamente observado por el principal porque a este le resulta costoso monitorear al agente. La teoría caracteriza esta situación como el problema tipo acción oculta (hidden action), o riesgo moral (moral hazard). La tercera dificultad implica que el resultado de las acciones del agente no depende solo de él, sino también de los choques externos (cambios en la demanda, acciones de la competencia, moda). Aislar el efecto del choque externo es costoso. Por eso, el agente siempre puede argumentar que el resultado deficiente se debe a las condiciones ambientales adversas. La cuarta dificultad señala que el principal y el agente son racionales y buscan maximizar sus funciones de utilidad que no coinciden.
Dados los problemas que se presentan en la relación entre el agente y el principal, la solución consiste en alinear los intereses del primero con los del segundo por medio de los incentivos que establece el balance (trade off) entre el riesgo y el incentivo. Si el agente recibe solo el pago fijo, no corre ningún riesgo pero tampoco tiene incentivos. Si el agente recibe solo el pago variable según su desempeño, tiene el incentivo pero queda expuesto al riesgo. El contrato eficiente esta en un punto entre estos 2 extremos (Prendergast, 1999).
Referente al instrumental matemático creado por los teóricos de la agencia, este tiene sus límites en la complejidad del trabajo. Cuando el resultado de trabajo del agente es tangible y cuantificable, es fácil relacionar el incentivo con el resultado. Cuando esto no es posible, el principal tiene que contentarse con monitorear la acción del agente y entregar el incentivo cada vez que el agente la ejecuta correctamente (Ouchi, 1979). La situación se hace compleja cuando el agente es responsable de varias tareas, lo que impide especificar el problema contractual como el balance entre el riesgo y el incentivo. Ahora, el principal tiene que preocuparse de cómo el incentivo, diseñado para realizar una tarea, afecta a otras (Boulton y Dewatriport, 2005). Dado lo anterior, en el caso de la atención medica, se observa que "Los indicadores de desempeño pueden ser contradictorios y causar daño al usuario. Se reconoce la necesidad de perseguir 3 objetivos en la atención médica: la calidad clínica, la atención centrada en el usuario, la eficiencia. El énfasis en la calidad clínica puede aumentar los costos. El énfasis en la eficiencia puede dañar la calidad clínica. El énfasis en la calidad y eficiencia hará que la atención no va a estar centrada en el usuario" (Institute of Medicine, 2007, p. 51).
La literatura identifica numerosas situaciones donde el incentivo monetario no produce un efecto positivo. En este sentido, Fehr y Rockenbach (2006) reportan el efecto dañino del incentivo negativo (castigo) sobre la cooperación altruista. El incentivo crea la dependencia y puede causar el daño al desempeño cuando es retirado (Benabou y Tirole, 2006).
[FIGURA 1 OMITIR]
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