La auditoría de la historia clínica
| Autor | Francisco Alvarez H. |
| Páginas | 97-109 |
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"¿Qué es, sino el relato de lo sucedido en el encuentro entre el médico y el paciente?" (Lain Entralgo).
La historia clínica es un elemento estructural que encierra la atención brindada. Sus contenidos traducen los procesos de atención. Es un instrumento que permite evaluar la garantía de calidad del servicio prestado al usuario.
De acuerdo con el artículo 34 de la Ley 23 de 1981, "es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un documento privado, sometido a reserva, que únicamente puede ser conocido teniendo plena autorización del paciente o en los casos previstos por la ley".
De acuerdo con la doctora De Brigard, el análisis de esta definición permite: 4
- La historia debe tener identificación completa (nombre, edad, sexo, estado civil, etc.). Page 98
- Contener datos recientes para conocer la salud del paciente y su manejo.
- No es el medio para acudir a colegas o personal subalterno.
- Sus anotaciones deben ser claras, precisas y verificables.
- La historia clínica es un documento de obligatorio cumplimiento.
- Los datos que no se registren, no existen.
- Es el mejor medio para sustentar la actuación de un profesional o de una institución.
- Es una herramienta de control de calidad.
- Debe tener un texto legible.
- No se puede destruir, ocultar, suprimir o enmendar, pues esto sería incurrir en falsedad material.
- Si se incluyen datos falsos, se incurre en falsedad ideológica.
- El personal subalterno lo puede conocer, pero debe guardar confidencialidad.
- El paciente puede conocer su historia clínica y dar su consentimiento para su atención.
- Las EPS y compañías aseguradoras sólo pueden conocer la historia si el paciente lo permite.
- Las EPS y compañías aseguradoras sólo pueden solicitar las epicrisis.
- Las autoridades competentes para conocer una historia clínica, son:
La Superintendencia Nacional de Salud.
Los jueces de la República.
El Tribunal de Ética Médica.
La Fiscalía General de la Nación.
La Procuraduría General de la Nación.
- La historia clínica pertenece al paciente.
- La institución de salud debe archivarla y cuidarla.
Una historia clínica debe tener varias características así: Completa: que contenga la totalidad de la información relevante del Page 99 paciente, con la totalidad de anotaciones del personal médico y auxiliar. Coherente: que tenga una correlación entre las diferentes anotaciones. Legible: la historia clínica debe ser legible que no dé lugar a interpretaciones o errores; en la posible no debe tener siglas que no puedan ser entendidas por otro personal (auxiliar o administrativo).
Garantizar la calidad de la historia clínica y evaluar indirectamente la calidad del proceso de atención.
- Verificar el grado de cumplimiento de los criterios administrativos y clínicos normalizados por la dirección de la institución.
- Identificar los aspectos críticos que inciden en el correcto diligenciamiento del documento y definir líneas de acción para garantizar su calidad.
Formas mínimas
- Carpeta para archivo.
- Hoja de identificación (nombre del usuario, sexo, edad, número de historia clínica, dirección y teléfono).
- Hoja de evolución.
- Hoja para exámenes de laboratorio.
- Otros exámenes y ayudas diagnósticas.
Orden de la historia clínica
- Hoja de inscripción.
- Hoja de historia clínica de adultos o pediátrica.
- Hoja de evolución.
- Hoja para exámenes de laboratorio.
- Otros exámenes y ayudas diagnósticas.
- Hoja de referencia y contrareferencia.
Orden de la historia clínica para servicios de hospitalización
- Inscripción.
- Resumen de egreso. Page 100
- Historia clínica que contenga: identificación, evolución, órdenes médicas, informes laboratorio, incapacidades, otras ayudas diagnósticas.
- Registro de anestesia y recuperación.
- Descripción intervención quirúrgica.
- Hoja de temperatura.
- Hoja de observaciones de enfermería (ingresos-egresos).
- Hoja de actividades de enfermería.
- Control de medicamentos.
- Control de signos vitales.
- Hoja de monitoría fetal.
- Historia recién nacido.
Nombre y número de la historia clínica.
Nombre, código, firma y sello del médico responsable de cada actividad.
Letra legible.
- Edad, ocupación, lugar de origen, procedencia del usuario
- Motivo de consulta y enfermedad actual.
- Antecedentes personales (indagar por hipertensión arterial, diabetes, asma, tuberculosis, cáncer, etc.).
- Antecedentes familiares.
- Antecedentes ginecobstétricos.
- (menarca, número de embarazos, partos, abortos, fecha última menstruación, planificación familiar).
Examen físico:
- Signos vitales
- Aspecto general
- Cabeza
- Órganos de los sentidos
- Cuello
- Tórax, corazón y pulmones
- Abdomen
- Genitales
- Examen rectal
- Osteoarticular
- Extremidades
- Neuromuscular
Signos vitales:
- Pulso
- Presión arterial Page 101
- Temperatura
- Frecuencia respiratoria Registro e interpretación de exámenes paraclínicos Impresión diagnóstica
Plan de tratamiento Exámenes paraclínícos ordenados Clase y dosis de medicamentos ordenados
Se califica de 1 a 5 cada criterio y la suma total se divide por el número de criterios evaluados.
Una buena historia clínica debe registrar:
- Cuál es el estado subjetivo del paciente y los hallazgos objetivos del médico.
- Cuál fue el diagnóstico presuntivo que formuló el médico.
- Qué elementos de ayuda diagnóstico se solicitaron y cuáles sus resultados.
- Cuál fue el tratamiento establecido.
- Cuál fue la evaluación del paciente.
- Tiempo de duración...
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