El papel de las EPS
Autor | Jaime Arias Ramírez |
Cargo del Autor | Médico de la Universidad Javeriana, magíster en Salud Pública de la Universidad de Harvard |
Páginas | 13-44 |
El papel de las
Jaime Arias Ramírez*
Introducción
Las Empresas Promotoras de Salud () han sido señaladas como el epi-
centro de la realidad del sector salud y se olvida que son muchos los agentes y
actores que concurren al funcionamiento del mismo, con lo cual se pretende
simplicar el alcance de la situación y así ofrecer salidas fáciles a una crisis,
que es de suyo, compleja y que viene evolucionando durante años, sin que
los diferentes Gobiernos hayan aportado soluciones oportunas, profundas y
efectivas. En este escrito se intentará demostrar que las aseveraciones sobre
las suelen carecer de fundamento serio y, en consecuencia, la salida a los
problemas no consiste en eliminarlas o en convertirlas en agentes menores
llamados administradores, sino en ajustar estructuralmente el conjunto de
elementos que constituyen el sistema de salud colombiano.
Las armaciones más frecuentes sobre las pueden sintetizarse en las
siguientes: “son simples intermediarias que no agregan valor; no son verdade-
ras aseguradoras, sino administradoras de recursos ajenos; son entes privados
con afán de lucro y no se interesan por la salud de sus aliados, sino en el
negocio; se apropian ilegalmente de los recursos parascales; no deenden al
usuario; no hacen prevención y, por ello, no ofrecen resultados en salud, sino
* Médico de la Universidad Javeriana, magíster en Salud Pública de la Universidad de Harvard.
Exsecretario de Salud de Bogotá, exministro de Educación y de Salud, expresidente del Seguro Social.
En varios periodos ha sido representante y senador, miembro del grupo de ponentes de la Ley 100 de
1993. En la actualidad se desempeña como presidente ejecutivo de la Asociación Colombiana de Em-
presas de Medicina Integral (Acemi).
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en el número de prestaciones; no contribuyen a la equidad del sistema; acusan
múltiples fallas en la calidad y oportunidad de la asistencia; constituyen focos
de corrupción; maltratan a los médicos; ejercen posición dominante sobre los
prestadores de servicio; abusan de la integración vertical; se han convertido
en un cartel para evitar la competencia entre ellas y, como consecuencia de su
papel negativo en el sistema, señalan los detractores, este ha colapsado y no
muestra resultados positivos”. Veamos separadamente cada acusación.
1. Que son intermediarias y, por ello, no agregan valor
Muchas de las personas que opinan públicamente sobre la crisis de la salud no
conocen o no quieren reconocer el sentido de la intermediación en la cadena
de valor de un sistema general, amplio y complejo de seguridad social en salud
y consideran que cuantos menos eslabones tenga la cadena, menos recursos se
“pierden” en gastos innecesarios de intermediación. En la tradicional práctica
médica, cuando las personas tenían su propio médico y este atendía direc-
tamente a sus pacientes, no existía intermediación, pero sí asimetrías muy
marcadas en conocimientos e información, que creaban una relación vertical
muy especial, donde predominaba el médico. Cuando aparecieron los hospi-
tales, se fueron constituyendo cadenas simples de valor con intermediación y
presencia de elementos corporativos que mediaban entre los pacientes y los
profesionales; las clínicas y hospitales llegaron así a constituirse en empresas,
con o sin ánimo de lucro, pero conformadas por múltiples actores externos o
mediante integraciones verticales y horizontales que, desde luego, agregaron
valor a la cadena productiva del sistema.
En cualquier negocio de mediana o alta complejidad existen cadenas ex-
tensas de intermediación, que en ocasiones llegan a representar más de 90%
del valor nal del negocio, como sucede en la actividad nanciera. Es cierto
que cuantos más elementos se encadenen pueden crecer los costos transac-
cionales, lo que no signica que no se esté añadiendo valor. En el mundo de
los servicios humanos concurre una multiplicidad de actores directos o in-
directos (de regulación, control, nanciamiento, apoyo logístico, auditorías,
contabilidad, suministros, asesorías, etc.) que deben aportar valor agregado o
desaparecer. Normalmente, lo que sucede es que, si no aportan valor, el mer-
cado se encarga de eliminarnos.
Quienes no entienden las funciones de las aseguradoras en el sistema de
salud consideran que no agregan valor y que su papel de intermediación solo
Contribución de la Universidad del Rosario al debate sobre salud en Colombia
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diculta y encarece los costos y, por ello, proponen simplicar la cadena, de
manera que se regrese al pasado esquema de médico-paciente —hoy impo-
sible de sostener, sobre todo en el caso del aseguramiento universal— o a un
Fondo Único Pagador que traería múltiples dicultades. Lo que sí es posible,
aunque inconveniente, es tener un solo o varios aseguradores públicos. Esto
no elimina la intermediación, sino que la encarece, en particular si se estable-
cen entidades monopolísticas u oligopolios. Se olvidan que un solo pagador
público puede llegar a costar más que veinte pagadores privados (1).
Los intermediarios deben aportar valor. Las aportan valor por me-
dio de sus funciones y obligaciones, que han sido denidas legalmente para
contribuir al logro de los objetivos del sistema; para entender su papel es útil
revisar sus funciones o responsabilidades. La función central de las co-
mo agentes consiste en articular o integrar el sistema, es decir, relacionarse
dinámicamente con los empleadores, los aliados-beneciarios, el sistema
nanciero, los prestadores y proveedores, el Gobierno, la Superintendencia
de Salud (Supersalud), las asociaciones de usuarios y, en menor grado, con
otros agentes y actores. Esa articulación se hace por medio de las siguientes
responsabilidades: aliación, registro de novedades y gestión de la base de
datos de aliados; recaudo de cotizaciones y pagos; organización de redes
de prestadores según las necesidades de su población; representación de los
usuarios y compra informada de servicios; gestión de control de costos, garan-
tía de la calidad, gestión de riesgo en salud y pago de incapacidades y demás
prestaciones económicas.
Para entender el valor agregado de las funciones complejas que deben
cumplir las en la cadena de producción del Sistema General de Salud y Se-
guridad Social () basta repasar sus macroprocesos: a) Procesos estratégicos:
direccionamiento, planeación, calidad, servicio al cliente, modelo de atención,
control interno y gestión integral de riesgos. b) Procesos misionales: promo-
ción de la aliación (mercadeo, comercialización y posventa); organización de
servicios de salud, que incluye administración de la red, análisis epidemiológi-
co, promoción y prevención, autorizaciones y auditoría médica y sus procesos
operacionales, registro de aliación y novedades, recaudo y cartera, prestaciones
económicas, compensación y recobros. c) Procesos de apoyo: administrativos,
jurídicos, nancieros, informáticos y de soporte técnico y recursos humanos.
Las articulan varios elementos importantes y se relacionan con di-
ferentes actores, muchas veces en cumplimiento de su función de control al
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