Propuesta de abastecimiento de medicamentos coordinando multiniveles de demanda. Un caso ilustrativo chileno.
| Autor | Rojas Zuniga, Fernando |
Proposal for coordinating drug supply multilevel demand. A Chilean illustrative case
Proposta de coordenacao da oferta de drogas demanda multinivel. Um caso chileno ilustrativo
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Introduccion
La Atencion Primaria de Salud (APS), perteneciente al Ministerio de Salud de Chile (MINSAL), constituye el primer nivel dentro de la organizacion del sistema de salud chileno y considera la mayor cobertura poblacional con la menor complejidad en las prestaciones de servicio. Tiene por objetivo resolver los principales problemas de salud de la comunidad en la red de establecimientos de atencion ambulatoria, y es por tanto la puerta de entrada al sistema de salud publico chileno (MINSAL, 2008), integrando acciones de prevencion, promocion, tratamiento y rehabilitacion de la salud de las personas. Segun las directrices ministeriales del pais (MINSAL, 1995), las unidades de farmacia de estos niveles de prestacion de servicios de salud tienen dentro de sus responsabilidades: asegurar la disponibilidad de medicamentos e insumos medicos para la comunidad, liderar, administrar, supervisar y controlar el uso racional de los medicamentos, cumplir las directrices determinadas por las autoridades de salud tanto locales como nacionales, y cumplir con la politica sanitaria vigente.
Entre los anos 2004 y 2007, periodo en que el pais inicia una reforma de salud, el gasto publico en medicamentos crecio en un 37%, pasando de 93,5 miles de millones de pesos chilenos (MM$) a 128 MM$, mientras que en el sector privado lo hizo tan solo en un 17%, pasando de 409,9 MM$ a 480,1 MM$ (MINSAL, 2010). No obstante el crecimiento presentado en el gasto publico y privado en medicamentos, Soto (2001, p. 68) senala que >. Segun el mismo autor, lo anterior se debe a que las necesidades sanitarias de la poblacion crecen a una velocidad mayor de lo que lo hacen los recursos disponibles, basicamente debido a un envejecimiento de la poblacion que presenta patologias con tratamientos cronicos, donde el desarrollo de nuevas tecnologias medicas es mas eficaz pero a la vez mas caro en cuanto al costo promedio de los medicamentos y el tratamiento de enfermedades criticas. Asi, el Estado chileno, con el fin de aumentar la calidad del servicio y disminuir los costos directos a las personas, crea el plan Garantias Explicitas de Salud (GES), que esta vinculado a garantias de acceso, oportunidad, proteccion financiera y calidad para las personas asociadas al Fondo Nacional de Salud (FONASA) y a las Instituciones de Salud Previsional Privadas (ISAPRES). Por estas razones se hace imprescindible racionalizar y priorizar la asignacion de recursos disponibles en el tratamiento de enfermedades donde una parte del gasto se compone principalmente de medicamentos.
Considerando que la disponibilidad y el acceso tanto a medicamentos como a insumos medicos son vitales para la realizacion de prestaciones integrales en la APS, el control en los diferentes puntos que conforman la cadena de abastecimiento de dichos productos tiene una relevancia indiscutible, desde su adquisicion hasta su dispensacion y/o utilizacion (MINSAL, 2008). En razon de lo anterior, resulta fundamental para las politicas publicas del pais en el sector salud articular las mejoras logisticas necesarias para una buena atencion al usuario, justificando el planteamiento de investigaciones e intervenciones en las operaciones del area, como la mostrada en el presente trabajo.
Segun se representa en la figura 1, el sistema de abastecimiento de las unidades de farmacia de la APS en Chile corresponde a un modelo de multiniveles de demanda, donde existe una bodega central que actua como intermediario entre proveedores y las unidades que reciben la demanda de medicamentos e insumos medicos, entre ellas la propia farmacia que realiza la dispensacion de recetas a pacientes cumpliendo las funciones de programacion de necesidades, almacenamiento, conservacion y distribucion de este tipo de productos, ademas de otras unidades de atencion de pacientes. Segun Vasallo (2010), el proveedor mayoritario de medicamentos e insumos medicos corresponde a la Central Nacional de Abastecimiento (CENABAST), quien maneja mas del 75% del abastecimiento de este tipo de productos a nivel publico, de tal manera que operacionalmente puede considerarse un supuesto de proveedor unico.
Al izar el sistema anteriormente descrito, se puede notar que uno de los grandes problemas de gestion y politicas publicas en este sector radica en la falta de politicas de abastecimiento fundamentadas en la metodologia cientifica, con el fin de optimizar los costos involucrados en el sistema. Actualmente la asignacion de recursos economicos en materia de farmacos e insumos medicos para la gestion de la APS en Chile se programa siguiendo un proceso empirico de ensayo y error en distintos periodos de tiempo. La literatura senala que el enfoque empirico de ensayo y error anteriormente indicado sobrestima la demanda de las unidades a abastecer, denominando este resultado como > (Lee, Padmanabhan y Whang, 2004). Este efecto de generacion de sobre existencia se acentua cuando la demanda es poco previsible (Chatfield, Kim, Harrison y Hayya, 2004).
De esta forma, en el presente trabajo se desarrolla una propuesta metodologica de suministro coordinado para estos multiniveles de abasto, la cual se basa en un enfoque que contempla herramientas cientificas cuantitativas para la resolucion del problema, logrando minimizar los costos de compra, de almacenamiento y de ordenar involucrados. Sin embargo, se entiende que la adopcion de las politicas propuestas no sera inmediata, sino que operaran luego de que el comite de farmacia del establecimiento haya definido el arsenal terapeutico que garantice la eficacia, la seguridad y la conveniencia para el paciente.
[FIGURA 1 OMITIR]
El presente documento comprende las siguientes partes: la seccion 2 ofrece una revision del estado del arte, respecto a aproximaciones de resolucion de problemas de abastecimiento en multiniveles y aportes de los metodos estocasticos para modelar el comportamiento de la demanda de productos; la tercera seccion muestra una metodologia adaptada a un caso tipo, donde a partir de datos reales se representa la adopcion de la politica de abastecimiento con base en criterios cientificos; la seccion 4 comprende los resultados del trabajo, los cuales dan a conocer los ahorros obtenidos en los costos involucrados, y finalmente en la seccion 5 se discuten los alcances, las limitaciones y las futuras derivaciones del trabajo realizado.
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Marco teorico
El presente marco teorico contiene una revision de las principales soluciones cientificas para el abastecimiento de productos cuando existen multiples niveles de demanda, y donde esta variable es aleatoria y modelable por distribuciones de probabilidad. De esta manera se persigue disminuir la posibilidad de generar superavit de inventarios por falta de coordinacion en los modelos de abastecimiento.
2.1. Aproximaciones de resolucion de problemas de abastecimiento en multiniveles
La cadena de abastecimiento de la APS chilena esta constituida por un sistema de requerimientos de inventarios en multinivel, conformado por proveedores, bodega central y unidades de servicio (que reciben demanda y tambien se deben abastecer). Al avanzar en la cadena se puede notar un incremento artificial de los requerimientos de los usuarios, lo que produce una distorsion y amplificacion de la variabilidad de la demanda real con el fin de evitar faltantes, dando origen al efecto latigo (Lee et al., 2004). En este fenomeno, las cantidades de productos en las ordenes de compra al proveedor tienden a tener una gran diferencia con las cantidades de productos que consume el usuario (distorsion de la demanda), y esta distorsion se propaga hacia los peldanos siguientes de la cadena de abastecimiento de forma amplificada. Lo anterior ocurre por el mal flujo de informacion sobre los requerimientos en cada etapa de la cadena de abastecimiento (Lee et al., 2004). Como consecuencia de este fenomeno, se produce un aumento en las cantidades de productos a comprar y la necesidad de mas espacio para almacenar, invirtiendo capital de forma innecesaria (Chatfield et al., 2004).
Segun Lee et al. (2004), algunos de los factores que generan el efecto latigo son la naturaleza estocastica de la demanda. Por ejemplo, si una unidad de salida experimenta un aumento de la demanda en un periodo de tiempo, el sistema utilizara esta informacion para los requerimientos futuros, realizando ordenes anticipadas ante este crecimiento de la demanda, siendo solo un aumento aleatorio y no un patron a considerar. Por otra parte, debido a la falta de coordinacion de los diferentes niveles, no se pueden generar ahorros debido a que las compras de insumos son para las diferentes unidades de APS, encareciendo la cadena de suministros.
A continuacion se presentan algunos enfoques con los que se ha enfrentado la optimizacion del efecto latigo en condiciones similes al abastecimiento de medicamentos e insumos medicos en APS.
Una politica de abastecimiento de productos en un escenario multinivel es llamada estacionaria cuando la bodega y/o las unidades de salida tienen un intervalo fijo de tiempo para pedir sus productos en igual cantidad; por otro lado, es llamada anidada cuando las unidades de salida hacen sus pedidos de productos cada vez que la bodega lo hace. Si una politica considera estas 2 cualidades, se considera estacionaria-anidada (Roundy, 1985). En este sentido, Schwarz (1973) calculo una politica estacionaria y anidada para el problema de una bodega con N unidades de salida, minimizando los costos promedios del sistema por unidad de tiempo en un horizonte infinito, considerando una demanda uniforme por unidad de tiempo. De esta manera, determino ciertas propiedades para establecer politicas optimas, las cuales llamo politicas basicas de abastecimiento. Estas son: a) la bodega solo se abastece cuando por lo menos una...
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