El régimen regulador de la salud en Colombia - El estado regulador en Colombia - Libros y Revistas - VLEX 777555937

El régimen regulador de la salud en Colombia

AutorAlejandro Abisambra Castillo/Everaldo Lamprea Montealegre
Páginas229-260
EL RÉGIMEN REGULADOR DE LA SALUD EN COLOMBIA
Alejandro
abisambra castiLLo
*
Everaldo
Lamprea monteaLegre
**
introducción
La regulación del sector de la salud supone enfrentarse a un dilema complejo
que involucra un derecho fundamental ligado de manera directa a la vida de las
personas. Cualquier regulación del sector debe responder a la pregunta ¿Cómo
garantizar el derecho a la salud desde una perspectiva colectiva y en el largo
plazo, pero sin desconocer el derecho individual de cada persona de recibir los
servicios de salud para salvaguardar su vida e integridad? En otras palabras, los
arreglos reguladores del sector de la salud son un entramado de instituciones,
actores y normas que buscan llevar al nivel operativo el alcance y los límites del
derecho a la salud con el fin de atender las necesidades de salud inmediatas, pero
garantizando la sostenibilidad futura con el fin de proteger también el derecho a
la salud de las generaciones por venir. Hasta cierto punto, entender el régimen
regulador de la salud en Colombia permite comprender el alcance y el contenido
que se le ha querido dar a este derecho en el país.
El propósito de este artículo es comprender la trayectoria del régimen regulador
de la salud en Colombia. Sin embargo, estudiar el régimen regulador del servicio
público de salud supone afrontar un conjunto de retos. Entre ellos, el número
y la variedad de participantes del sistema de salud, y el hecho de que el régimen
regulador de la salud sea muy inestable y confuso. Desde 1993, cuando la Ley
100 reestructuró el sistema de salud, se han sucedido una serie de reformas, de
mayor y menor alcance, que crearon instituciones y agencias reguladoras de vida
sorprendentemente corta.
Por último, los especialistas tienen que hacer esfuerzos para conciliar la litera-
tura global sobre agencias reguladoras con la realidad local. Como se mostrará
en este artículo, en el sistema de salud colombiano es difícil encontrar agencias
reguladoras con las características de autonomía y experticia descritas en la lite-
ratura relacionada con regímenes reguladores.
* Abogado y politólogo de la Universidad de los Andes. En la actualidad trabaja como asesor en el
Ministerio de Salud y Protección Social.
** Profesor asistente de la Facultad de Derecho de la Universidad de los Andes.
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eL estado reguLador
Pese a estos obstáculos, consideramos que el presente artículo llena algunos va-
cíos en la literatura local e internacional sobre el régimen regulador de la salud.
En primer lugar, aunque contamos con un gran número de estudios sobre regí-
menes reguladores en sectores como los de los servicios financieros, la electrici-
dad, las telecomunicaciones o la banca central, es poco o nada lo que sabemos
sobre los regímenes reguladores del sector de la salud. En segundo lugar, los
abundantes estudios locales sobre el sistema de salud colombiano pocas veces
incorporan la literatura sobre regímenes reguladores de la cual parte este artículo.
Por último, los estudios locales no han generado indicadores que sirvan para es-
timar qué tan independientes y expertas son las agencias reguladoras del sistema
de salud colombiano.
Para tal fin, este artículo se desarrolla del siguiente modo: en el primer aparte
discutiremos qué ha entendido la literatura especializada por régimen regulador y
cómo estas discusiones se pueden trasladar al sector de la salud; en el segundo
aparte presentaremos una descripción de las instituciones, las normas, los actores
y las agencias que conforman el régimen regulador de la salud en Colombia; en
el tercer aparte analizaremos dicho régimen a la luz de cuatro temas interconec-
tados: (1) autonomía, (2) experticia, (3) dispersión y solapamiento, y (4) captura
y corrupción. Para discutir la autonomía y la experticia de las agencias regulado-
ras del sistema de salud colombiano recurriremos a un conjunto de indicadores
que hemos consolidado a partir de la literatura disponible; en el cuarto y último
aparte exploraremos, por un lado, las variables que podrían explicar la debilidad
del régimen regulador de la salud en Colombia y, por otro, las alternativas de
políticas públicas que se podrían implementar para fortalecerlo.
I. Agencias y regímenes reguladores
Como lo indica David Levi-Faur, el término regulación ha recibido un sinnúmero
de definiciones1. Por ejemplo, mientras que para la literatura jurídica la regulación
suele asociarse a la creación de normas por instituciones o agencias estatales,
para algunas vertientes de la sociología la creación de normas reguladoras no
es una actividad que pueda reducirse a la actividad estatal en la medida en que
la sociedad civil, los actores de mercado y las comunidades también producen
regulaciones formales e informales.
1 David Levi-Faur, “Regulation and Regulatory Governance”, en David Levi-Faur (ed.), Handbook
of the Politics of Regulation, Cheltenham, Edward Elgar, 2011, p. 3.
230
eL régimen reguLador de La saLud en coLombia
Debido a esta proliferación conceptual, autores como Levi-Faur buscan ofrecer
una noción integrada de regulación que refleje tal diversidad de juicios. Así, para
este autor regulación es “la legalización burocrática de reglas prescriptivas y el
monitoreo y aplicación de dichas reglas por parte de actores sociales, políticos
y de mercado”2. Para Levi-Faur, las reglas que el legislador o las cortes formulan
de manera directa no constituyen regulación; sólo aquellas producidas por agen-
cias o instituciones dentro de la rama ejecutiva pueden constituir regulación. Sin
embargo, tanto el legislador como las cortes, así como la sociedad civil y los ac-
tores de mercado, pueden intervenir en la fase de monitoreo e implementación
de las normas reguladoras creadas por la burocracia del Ejecutivo.
Sin embargo, ni siquiera las definiciones integradas, como la de Levi-Faur, logran
capturar la complejidad y el dinamismo de la actividad reguladora en un país o
en un sector determinado. Por tal razón, la literatura especializada tiende en la
actualidad a favorecer la noción de régimen regulador que, en pocas palabras, está
compuesto por “las normas, los mecanismos de toma de decisión, y la red de
actores que están involucrados en la actividad regulatoria”3.
Así, un sistema de salud es en esencia un régimen regulador. Esto es, un con-
junto de normas, mecanismos de toma de decisión y actores involucrados en
el aseguramiento y la prestación de servicios de salud. En este sentido, pese a
que no existe una literatura considerable sobre la difusión y el trasplante de re-
gímenes reguladores de salud4, sí contamos con una abundante literatura sobre
sistemas de salud.
Aunque existe una variedad de clasificaciones, podríamos hablar de cuatro gran-
des familias de regímenes reguladores de salud: (1) sistemas públicos nacionales;
(2) sistemas de aseguramiento social; (3) sistemas de competencia regulada o
managed care y (4) sistemas mixtos público/privados5.
2 Ibid., p. 6.
3 Marc Allen Eisner, Regulatory Politics in Transition, Baltimore y Londres, The John Hopkins Univer-
sity, 2000. Consultado en [http://books.google.com.co/books?hl=en&lr=&id=HAmT6fuhwQcC
&oi=fnd&pg=PR9&dq=eisner+regulatory&ots=oDxD_vlyfO&sig=YerAo73P6GAu7SPSEiSO
u9V3E2c]; Daniel Drezner, All Politics Is Global: Explaining International Regulatory Regimes, Princeton,
Princeton University, 2007.
4 Para una excepción a escala local véase Tatiana Andia Rey y Juan Manuel González Scobie, “Entre
la legitimidad y el control: el arreglo institucional de los medicamentos y dispositivos médicos en
el sistema de salud colombiano”, en La salud en Colombia: logros, retos y recomendaciones, Óscar Bernal
y Catalina Gutiérrez (comps.), Uniandes, 2012, pp. 259-293.
5 Véase Colleen M. Flood y Aeyal Gross (eds.), The Right to Health at the Public/Private Divide: A
Global Comparative Study, Nueva York, Cambridge University, 2014; Colleen M. Flood y Amanda
Haugan, “Is Canada Odd? A Comparison of European and Canadian Approaches to Choice and
Regulation of the Public/Private Divide in Health Care”, en Health Economics, Policy and Law, vol. 5,
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